PERİORAL BÖLGE İÇİN SINIFLANDIRMA SİSTEMİ

Perioral bölgenin (ağız çevresi) çeşitli sunumlarındaki - özellikle de düşey dudak (labral) yüksekliği ile dudağın pembe kısmı arasındaki ilişki ile ilgili - kabul edilmiş bir sistemin eksikliği perioral bölgenin estetik açıdan yönetilmesinde zorlukla sonuçlanmıştır.

Perioral bölge için normal çene kemiği yüksekliği olan hastalarda ki labral yüksekliğinin ve dudak gelişmeme durumunun değişken parametrelerine dayanan bir sınıflandırma sistemi sunuyoruz. Yeni bir sınıflandırma sistemi ile bağlantılı olarak yeni bir terminoloji sunuyoruz. Son olarak, bu sınıflandırma sistemine dayanan bir tedavi işlem süreci sunulacaktır.



GİRİŞ

Geçmişte, başarılı yüz gençleştirme işlemleri perioral bölge yaşlanmasının belli taraflarını ihmal etmiştir. Çok sayıda teknik ve yaygın çabalar perioral (ağız çevresi) kırışıklıkların azaltılmasına yönelik konularına odaklanırken, dudağın yaşlanmasıyla ilgili olan labral (düşey dudak) yüksekliğinin idare edilmesine daha az yoğunlaşma olmuştur.

Birçok cerrah, labral yükseklik ile dudak (dudağın pembe kısmı) dolgunluğu arasındaki ilişkinin öneminin kavranmamasından dolayı perioral bölgeye cerrahi olarak hitap etmekten kaçınır. Örneğin, dudak dolgunluğunun belirgin olarak eksikliğinin görüldüğü vakalar çoğunlukla üst dudağın içeriye doğru kıvrılmasına neden olan labral yüksekliğin sonucudur. Eğer bu durumdaki bir hastaya dudak büyütme tekniği uygulanacaksa, sonuç doğal olmayan dolgunlukla ve/veya uzunluğun vermiliyon sınırından yüksek olmasıyla tatmin etmeyen bir görüntü olacaktır. Bu yüzden, öngörülen özel, belirli cerrahi prosedürlere rehberlik etmesi için kullanılabilecek sınıflandırma sistemine sahip olunması kaçınılmazdır. Bu gibi prosedürler, dudak kaldırma (endonazal dudak kaldırma), dudak büyütme, cilt yenileme ve yumuşak doku dolgularını (örnek: V-Y İlerlemesi, W-Plasti ) kapsayabilir. Bu çalışma kağıdının amacı olarak, çene kemiği yüksekliğinin normal olduğunu varsaydık – örnek: hastanın kemik düzeltmeye ihtiyacının olmaması.

İlave olarak, bazı yeni terminolojileri de sunmak istiyoruz. Düşey (beyaz) dudağı yüzey anatomisine dayanarak "labrum" olarak tanımlıyoruz. "Dudağın" kendisi ise vermiliyon sınırının altında ancak dudağın ıslak kısmının üzerinde kalan bölümüdür.

TANIMLAMA

Perioral Dudak Sınıflandırma Sistemi (PLCS) aşağıda tanımlanan 6 hasta kategorisini karşılaştırmaktadır. Bu sınıflandırma sistemi normal çene kemiği yüksekliği olan hastalara dayanmaktadır.

  Dudak Dolgunluğu Labral Yükseklik Çene Kemiği Yüksekliği Uygulama
Tür 0 Normal Normal Normal Büyütme
Tür 1 İnvolüsyonal Kayıp Normal Normal Büyütme
Tür 2 Normal Uzun Normal Dudak Kaldırma
Tür 3 İnvolüsyonal Kayıp Uzun Normal Kombinasyon
Tür 4 Doğuştan Kayıp Normal Normal Büyütme
Tür 5 Doğuştan Kayıp Uzun Normal Kombinasyon

Tür 0 – Normal dudak dolgunluğu ve normal labral yükseklik. Bu; genç, diri perioral bölge görüntüsü olan tipik genç bir hastadır. Bu hasta cerraha daha dolgun dudaklara sahip olma arzusunu iletebilir. Bu gibi bir hastanın tedavisi (uygulaması) sadece dudak büyütmeyi içerir.

Tür I – Bu hasta dudaklarında involüsyonal kayıp veya bizim tabir ettiğimiz şekilde dudağın involüsyonal atrofi olma durumunu ve normal labral yüksekliği (diş kaydı 1-2 mm göstermektedir) sergilemektedir. Tipik Tür 1 hastası 30- 40 yaşlarında, kadındır ve dudaklarında henüz involüsyonal atrofi gelişmesi başlamıştır. Bu; dudaklarda ortaya çıkan çizgiler kadar dudakların dolgunluğundaki kayıplar ile kategorize edilmiştir. Tür 1 hastasının tedavisi (uygulaması) sadece dudak büyütmeyi içerir.

Tür II – Bu hasta normal dudak dolgunluğu, uzun düşey dudak yüksekliği (diş kaydı gösterilmemiştir) sergilemektedir. Bu hasta için öngörülen tedavi (uygulama); dudak kaldırma yöntemi ile üst dudak yüksekliğinin azaltılmasıdır.

Tür III – Bu hasta, dudağın involüsyonal atrofi olma durumuna ilave olarak labral yükseklikte fazlalık (diş kaydı gösterilmemiştir) sergilemektedir. Bu hastanın tedavisi (uygulaması) kombinasyon dudak prosedürünü ve dudağın yumuşak dokusunun büyütülmesini içermektedir. Bu prosedürlerin her ikisi de tek bir ameliyat ile gerçekleştirilebilir. Bu belirli hasta yukarıda belirtilen dudak ve labral prosedürlere ilave olarak lazer ile cilt yenileme, yüz gerdirme ve estetik burun ameliyatı geçirmiştir.

Tür IV – Bu hasta, bizim tabir ettiğimiz şekilde, doğuştan dudak hipoplazi durumu sergilemektedir. Bu, dudakların involüsyonal atrofi durumundan geniş kapsamlı vermiliyon/dudak dokusunun eksikliği ile ayrılmaktadır ancak vermiliyon dokusunda kırışık görüntüsünün olmaması durumu, dudakların involüsyonal atrofi durumunda tipik olarak görülür. Bu hastalar, asla dudak dolgunluklarının olmadığından şikâyet edeceklerdir. Bu hastalarda düşey dudak yüksekliği normaldir. Tedavi (uygulama) ilave kuru mukozanın düzeltilmesi, kuvvetlendirilmesi için mukozal ilerleme teknikleri ile başlayan ve ardından altı ay sonra dudaklardaki yumuşak doku büyütmesi ile devam eden iki aşamalı bir yaklaşımdan oluşmaktadır. Bu tip dudak hipoplazi vakası sadece üst dudak büyütülmesini içerir.

Tür V – Bu hasta doğuştan dudak hipoplazi durumu ve uzun labral yüksekliği (diş kaydı gösterilmemiştir) sergilemektedir. Bu idare edilmesi en karmaşık hasta türüdür ve çok dikkatli konsültasyon gerektirir. Cerrahi prosedür, dudak kaldırma prosedürüyle başlayan ve kuru mukozanın düzeltilmesi, kuvvetlendirilmesiyle birlikte aşamalı yaklaşımdan oluşmaktadır. Altı ay sonra, dudakların yumuşak dokularının büyütülmesi işlemi gerçekleştirebilir. Cerrahın bu kategorideki hastayı implant işlemini en uygun şekilde tasarlayabilmesi için ve hastayı anatomisinin kompleks yapısıyla ilgili eğitebilmesi açısından iyi tanıması önemlidir.

İRDELEME – MÜNAZARA

Çok sayı ve çeşitteki teknikler, son on yıl içerisinde ortaya çıkmış ve kesinlikle etkili olan yüz bölgesi gençleştirme işlemine yönlendirilmiştir. Alın, peri-orbital, yüzün orta ve alt kısım bölgelerinin yapısal formlarının genç, diri bir ilişki ile onarılarak yeniden canlandırılmasına oldukça büyük bir enerji harcanmıştır. Bununla birlikte, peri-oral bölge yine de diğerlerine göre daha az ilgi görmüştür. Bu alaka eksikliği, büyük oranda anlayıştaki ve labral yükseklikle dudak yüksekliği arasındaki önemin kavranmasındaki eksiklikten kaynaklanmaktadır. Bu sonuç cerrahların yaşlanmakta olan peri-oral bölgeye hitap etmek konusundaki isteksizlikleri nedeniyle oluşmuştur. Bu yeni sınıflandırma sistemi, en uygun cerrahi planının teklif edilmesi için hastanın operasyon öncesinde altı kategoriden bir tanesine uygunluğunun değerlendirilmesi, belirlenmesi yöntemini sağlamaktadır. Hastanın peri-oral bölge görüntüsü ile ilgili memnuniyetsizliğinin sebep(leri) ya hastanın labral yüksekliğinden ya da dudak yüksekliğinden memnun olmamasından kaynaklanmaktadır. Arttırılmış labral yükseklik ya doğuştan/genetik olarak meyilli olmanın ya da yaşlanmanın muavinidir. Aynı şekilde dudak yüksekliği, doğuştan hipoplazi veya involüsyonal atrofi nedeniyle azalabilir.

Bu çalışmanın odak noktası, anormal çene kemiği yüksekliği olan hastaları elemiştir. Gelecekteki çalışmalar, anormal yüksek veya kısa olan çene kemiği olan hastaların tedavisi (uygulaması) planlarına odaklanacaktır. Yalnızca şu kadarını söyleyelim ki; çene kemiği yüksekliğinin düzeltilmesi ideal olandır ancak peri-oral bölgesindeki yapısal formların ilişkilerinin geliştirilmesi, iyileştirmesi için cerrahi müdahale öncesinde kesinlikle gerekli olan bir şey değildir. Bu konunun literatürünün (kaynakçasının) incelenmesi, halihazırda bu hastaların idare edilmesi için sunulmuş olan bir algoritmanın (işlem sürecinin) varlığını ortaya çıkartmıştır. Birçok açıdan bizim algoritmamız halihazırda sunulmuş olan ile oldukça benzerdir. İlave olarak, aşırı labral yükseklik ve ince dudak kombinasyonu sergileyen daha yaşlı hastaların ilave prosedürler için mükemmel aday oldukları daha önceden belirtilmiştir. Bu konuda aynı fikirdeyiz, katılıyoruz. Bu birleşik prosedürler, kolajen veya diğer yumuşak doku dolguları kullanarak vermiliyon hattının ilave olarak büyütülmesini kapsamaktadır. Bu hastaların sıklıkla, lazer cilt yenileme/düzeltme ile tedavi edilebilecek ince peri-oral kırışıklıkları vardır. Hastaların tür sınıflandırmalarına bakılmaksızın, yaptırabileceği bir başka prosedür ise ilgili bölgelerin belirginleştirilmesi için dudak ve vermiliyon hattı bölgelerine tatuaj (kalıcı renklendirme – dövme) işlemidir. Ancak, bildiğimiz kadarıyla peri-oral bölge ile ilgili bir sınıflandırma sistemi hiçbir zaman tasarlanmamış (icat edilmemiş) ve sunulmamıştır.

Bu çalışma kağıdında iki yeni ilave kavram sunmuş bulunuyoruz. İlki, "labrum" kavramıdır. Bu burun altında olan anatomik bir bölgedir ama vermiliyon bölgesinin üzerindedir. Sadece yüzey anatomisine dayanarak tanımlanan dudak, vermiliyon hattının altında olan kuru mukozanın bir kısmıdır. Daha önce, bu çalışmada tanımlandığı gibi dudak "pembe dudak" ile eşanlamlı olarak kabul edilmiştir. Benzer şekilde, labral bölge de sıklıkla, "beyaz dudak" olarak anılmıştır. Islak/nemli dudak bölgesinin yüzey yapısal form olmadığı da hatırlanmalıdır. Peri-oral bölgenin labrum ve dudak açısından yeniden tanımlanması (yüzey anatomisine dayanarak) anatomik bölgeyi daha anlaşılır, net bir şekilde tartışmamamızı mümkün kılmaktadır.

İkinci olarak sunulan kavram; dudağın "involüsyonal atrofi" oluşumudur. Normal yaşlanma, dudağın devamlı olarak incelme gelişimine sebep olmaktadır. Bu herkesçe malumdur. Biz, senil atrofiyi değil bu involüsyonal atrofiyi isimlendirmeyi seçtik çünkü bu durum genç ve orta yaşlı hastalarda da meydana gelmektedir. Dahası, involüsyonal atrofinin gelişmesi, hastanın aslen ince dudak yapısı ile doğduğu, akabinde dudağın genetik olarak ergenlik döneminde irileşmediği doğuştan dudak hipoplazi durumu ile zıttır. Biz, doğuştan dudak hipoplazi durumunun gelişiminin genetik olarak belirlendiğini varsaymaktayız. Bu hastalara muayenehanede aslında asla geniş, dolgun dudaklarının olmadığı gerçeği anlatılacaktır. Deneyimlerimize göre, yeni bir hastanın, uygulanmasını en az ihtimalle kabul edeceği tedavi (uygulama) mukozal ilerlemedir. Yeni bir hasta için dudak büyütme operasyonunu olmak çok daha kolaydır. Dahası, dudak kaldırma prosedürünün faydaları kendilerine anlatıldığında ve şekillerle açıklandığında, birçok hasta bu prosedürü de kabul edeceklerdir. Ancak bununla birlikte dudak büyütme operasyonuna rıza gösteren birçok hastamız mukozal ilerleme prosedürünü yaptırmayı kabul etmemiştir. Bu hastalarda mukozal ilerleme prosedürü olmadan bile ameliyat sonrasında önemli derecede iyileşme kaydedilmiştir. Ancak, biz yine de mukozal ilerleme uygulamasının; dudağın kendisinde yapılan yumuşak doku büyütme işlemi sonrasında genel görüntüyü iyileştirecek olan kayda değer ölçülerde yumuşak doku ilave edeceğine inanmaktayız. İleride yapılacak çalışmalar bu alt kümede bulunan mukozal ilerleme prosedürünü ret eden hastalar için, mukozal ilerleme prosedürünün beklenen sonuçlarının daha net olarak belirlenmesi için tasarlanacaktır.

Bu çalışma kağıdının esas amacı iki yeni cerrahi prosedürün sunulmasının temelini arz etmektir. Bu prosedürlerden birisi kalıcı olan ve düşük komplikasyon oranı taşıyan alloplasti malzemeler kullanarak yapılan yeni bir dudak büyütme yöntemidir. İkinci yeni prosedür ise yeni bir kaldırma prosedürü kullanarak labral yüksekliğin azaltılma işleminin gerçekleştirilmesi yöntemidir. Bu ikisi, gelecek çalışmalarda sunulacaktır.